Manual de Bioseguridad para Establecimientos de Salud – Capítulo 07 Normas y Recomendaciones De Bioseguridad En Áreas Críticas Y Salas De Internación General

CAPITULO VII

Dra. Atorri, Silvia

Dra. Cabral, Myrna

Estas normas y recomendaciones aplican a las Areas Criticas (Unidades de Cuidados críticos adultos y pediátricos, Recuperación Cardiovascular, Unidad Coronaria, Hemodiálisis, Quirófanos, Sala de partos, Neonatología, Guardia) y No criticas como salas de internación general.

A continuación se detallan: Normas De Prevencion para Sonda Vesical, Accesos Vasculares, Asistencia Respiratoria Mecánica y Herida Quirurgica.

Normas de Bioseguridad en quirófanos y Salas de Partos.

El CDC (Centro de control de Enfermedades de Atlanta) HICPAC para la categorización de recomendaciones

Categoría IA: Fuertemente recomendada para implementación y fuertemente apoyada por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados.

Categoría IB: Fuertemente recomendada para implementación y apoyada por algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos y una fuerte racionalidad teórica.

Categoría IC: Requerida por regulaciones, normas o estándares estatales o federales.

Categoría II: Sugerida para implementación y apoyada por estudios sugestivos clínicos o epidemiológicos o una racionalidad teórica.

Estudios sin resolver: Representa estudios en los cuales la evidencia es insuficiente o no hay consenso con respecto a la eficacia.

Categorización de las recomendaciones en control de infecciones

Las recomendaciones se categorizan sobre la base de datos científicos existentes, investigaciones teórico-prácticas, su aplicabilidad y su posible impacto económico.

Categoría A

Es una recomendación o medida de prevención y control indicada para todos los hospitales, pues está sustentada en estudios experimentales epidemiológicos científicamente realizados.

Categoría B

Es una recomendación o medida de prevención y control indicada para todos los hospitales, debido a que cuenta con una efectiva aceptación por parte de expertos en ese campo y está sustentada en sólidas y sugestivas evidencias científicas, aunque los estudios científicos definitivos aún no hayan sido realizados.

Categoría C

Es una recomendación o medida de prevención y control indicada para que sea implementada en algunos hospitales. La recomendación está sustentada por estudios clínicos sugerentes o estudios epidemiológicos, tiene sólidas bases científicas, pero los mismos estudios indican que son aplicables solo en algunos hospitales y no en todos.

Categoría D

En esta categoría se incluyen aquellas prácticas que son fuente de continuo debate, ya que la evidencia científica no es suficiente y hacen falta más estudios para considerarlas indicaciones definitivas.

RECOMENDACIONES/NORMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIÓN URINARIA POR SONDA VESICAL

Objetivo:

Reducir el riesgo de desarrollar infecciones asociadas a catéteres vesicales en Áreas Críticas y Salas de Internación.

I. Educación y entrenamiento

Educar al personal de la salud involucrado en la colocación, cuidado y mantenimiento de los catéteres vesicales, sobre la prevención de las infecciones urinarias, incluyendo alternativas frente a los catéteres vesicales y procedimientos para la colocación del catéter, manejo y remoción (1A)

 

II. Uso del catéter urinario.

 

A. Colocar catéteres solo con una indicación apropiada, y dejarlo colocado solo durante el tiempo necesario (Categoría 1B)

 

1. Minimizar el uso del catéter urinario y la duración de su uso en todos los pacientes, particularmente en los que tienen mayor riesgo de infección urinaria o mortalidad por la cateterización, tales como mujeres, ancianos, y pacientes con inmunidad alterada (Categoría 1B)

 

2. Usar catéteres urinarios en pacientes quirúrgicos, solo si es necesario, en lugar de rutinariamente (Categoría 1B)

 

3. En los pacientes quirúrgicos con indicación de catéter urinario, removerlo lo más pronto posible en el post operatorio, preferentemente dentro de las 24 horas, a menos que exista una indicación apropiada para continuar con su uso (Categoría IB)

 

B. Considerar el uso alternativo del catéter uretral en determinados pacientes cuando es apropiado, tal como cateterización intermitente, en pacientes con lesión medular (Categoría II)

 

III. Técnica apropiada para la colocación del catéter urinario.

 

A. Realizar el lavado de manos inmediatamente antes y después de la colocación y manipuleo del catéter o su sitio (Categoría IB) Ver capitulo Lavado de manos.

 

1. Utilizar guantes estériles, campos, apósitos y un antiséptico apropiado o solución estéril para la higiene periuretral, y un lubricante (gel) para la inserción (Categoría IB)

 

2. Los lubricantes con antisépticos no debe usarse rutinariamente (Categoría II)

 

B. Asegurar o fijar apropiadamente el catéter luego de su inserción para prevenir el movimiento y tracción uretral (Categoría IB)

 

C. Considerar utilizar el catéter de menor diámetro posible, consistentemente con un buen drenaje, para minimizar el trauma uretral, a menos que este otro indicado (Categoría II)

 

D. Si se utiliza cateterización intermitente, realizarla a intervalos regulares para prevenir la sobre distención de la vejiga (Categoría IB)

 

IV. Técnica apropiada para el mantenimiento del catéter urinario.

 

A. Mantener un sistema de drenaje estéril, continuo y cerrado (Categoría IB)

 

1. Si hay una ruptura en la técnica aséptica, desconexión o pérdida, reemplazar el catéter y sistema de recolección (bolsa) utilizando técnica aséptica y equipo estéril (Categoría IB)

 

2. Considerar los sistemas urinarios con pre conexión, sellados en la unión de la tubuladura. (Categoría II)

 

B. Mantener un flujo urinario sin obstrucción (Categoría IB)

 

1. Mantener el catéter y sistema de drenaje libre de pinzamientos (Categoría IC)

 

2. Mantener la bolsa del sistema de orina por debajo del nivel de la vejiga siempre. No apoyar la bolsa en el piso (Categoría IB)

 

3. Vaciar la bolsa recolectora en forma regular utilizando un colector individual limpio (pipeta graduada) para cada paciente, y evitando salpicaduras y previniendo el contacto del pico de la bolsa con el colector (Categoría IB)

 

C. Utilizar las precauciones estándares, incluyendo el uso de guantes y camisolín en forma apropiada, durante la manipulación del catéter o sistema de recolección (Categoría IB)

 

D. No higienizar el área periuretral con un antiséptico para prevenir infecciones urinarias mientras el catéter está colocado. La higiene de rutina (ejemplo: higiene del meato urinario durante el baño diario) es apropiada (Categoría IB)

 

E. Evitar la irrigación de la vejiga a menos que se anticipe una obstrucción (ejemplo: sangrado luego de una cirugía prostática o vesical) (Categoría II)

 

F. No es necesario clampear el catéter antes de la remoción (Categoría II).

 

Paquete de medidas

 

Conjunto simple de prácticas basadas en la evidencia, que cuando se realizan en conjunto y de forma confiable y permanente han demostrado impacto en reducir las tasas de Infecciones asociadas al cuidado de la salud, mejorando los procesos de atención y contribuyendo a la seguridad del paciente.

 

Paquete de medidas para prevenir infecciones del tracto urinario:

 

1-Higiene de manos y uso de guantes para manipular secreciones.

 

2-Insercion aséptica y mantenimiento adecuado.

 

3-Drenaje estéril, continuo y cerrado.

 

4-Evaluacion diaria de la necesidad de uso de catéter.

 

RECOMENDACIONES DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A ACCESOS VASCULARES

 

Objetivo:

 

Reducir el riesgo de desarrollar infecciones asociadas a accesos vasculares tanto en Áreas Críticas, Salas de Internación y Pacientes ambulatorios.

 

1) Educación, entrenamiento del equipo de salud

 

Educar y entrenar a médicos y enfermeros sobre las indicaciones para el uso de los catéteres vasculares, procedimiento de inserción y cuidado. Las medidas de control de infecciones para prevenir las infecciones relacionadas a catéter deben ser conocidas en detalle por todo el equipo de salud. Categoría IA

 

2) Higiene de manos y técnica aséptica

 

Ver capitulo higiene de manos.

 

Mantener la técnica aséptica para la colocación y cuidado de los catéteres intravasculares. Categoría IA

 

CATETERES PERIFERICOS

 

I. Selección de catéter periférico

 

Seleccionar catéteres basándose en el propósito buscado y duración del uso y la experiencia individual de operadores de catéteres. Categoría IB

 

II. Selección del sitio de inserción del catéter periférico

 

Utilizar un sitio de una extremidad superior en lugar de una inferior para la inserción del catéter. Categoría IA

 

III. Cambio del catéter:

 

– Reemplazar los catéteres venosos periféricos cortos al menos cada 72-96 horas para reducir el riesgo de una flebitis. Si los sitios de acceso venoso están limitados y no hay evidencia de una flebitis o una infección, los catéteres venosos periféricos pueden ser dejados en su lugar por períodos más largos y el paciente debe ser examinado diariamente. Categoría IB

 

CATETERES VENOSOS CENTRALES, INCLUYENDO PICC, HEMODIALISIS Y CATETERES DE ARTERIA PULMONAR

 

I. Selección de catéter

 

– Utilizar un CVC con el mínimo número de vías o lúmenes esenciales para el manejo del paciente. Categoría IB

 

– Asignar personal que haya sido entrenado y demuestre competencia en la inserción de catéteres y para supervisar a quienes se entrenan en la inserción de catéteres. Categoría IA

 

– Utilizar dispositivos de acceso totalmente implantables para pacientes que requieran acceso vascular intermitente de largo plazo. Para pacientes que requieran acceso continuo o frecuente, es preferible un PICC o un CVC tunelizado. Categoría II

 

– Utilizar un CVC tunelizado para diálisis si se prevee una prolongación del acceso temporal (p.e: >3 semanas). Categoría IB

 

– Utilizar una fístula o injerto en lugar de un CVC para un acceso permanente para diálisis. Categoría IB

 

– No utilizar catéteres de hemodiálisis para extracción de sangre u otras aplicaciones además de la hemodiálisis excepto durante el proceso de diálisis o bajo una circunstancia de emergencia. Categoría II

 

II. Selección del sitio de inserción del catéter

 

– Utilizar la vía subclavia (en lugar de la vía yugular o femoral) en pacientes adultos para minimizar el riesgo de infección en la colocación de CVC no-tunelizados. Categoría IA

 

– Colocar catéteres utilizados para hemodiálisis y féresis en vena yugular o femoral, es preferible a una vena subclavia para evitar estenosis venosa si el acceso del catéter fuera necesario. Categoría IA

 

III. Barreras de precaución de máxima esterilidad durante la inserción del catéter (ver capitulo precauciones estándar)

 

IV. Mantenimiento y cambio de catéter

 

– No reemplazar rutinariamente los CVC, PICC, y catéteres de hemodiálisis o catéteres de arteria pulmonar. CATEGORIA IB

 

3) Preparación de la piel

 

– Preparar la piel con alcohol 70% antes de la colocación de un catéter periférico. Categoria IA

 

– Preparar la piel con una solución a base de clorhexidina 2% antes de la colocación de un catéter venoso central y durante los cambios de curación. Si hay contraindicación para el uso de clorhexidina, pueden utilizarse en forma alternativa alcohol 70%. Categoria IA

 

4) Curación del sitio de inserción

 

La curación del catéter se puede realizar con gasa y tela adhesiva, o apósito transparente estéril semipermeable. Categoria IA

 

Reemplazar la curación cuando la misma se observa sucia, mojada o despegada. Categoría IB

 

Reemplazar la curación de los catéteres centrales de corta permanencia cada 2 días si se usa gasa, y al menos cada 7 días si se utiliza un apósito transparente. Categoría IB

 

Higiene del paciente

 

Utilizar gluconato de clorhexidina jabonosa al 4% para el baño diario del paciente reduce las bacteriemias. Categoria II

 

Profilaxis antibiótica sistémica

 

No administrar en forma rutinaria profilaxis antibiótica sistémica. Categoria IA

 

CATÉTERES ARTERIALES PERIFÉRICOS Y DISPOSITIVOS DE MEDICIÓN DE PRESIÓN

 

Para reducción del riesgo de infección, utilizar la arteria radial, braquial o pedía dorsal en lugar de la arteria femoral o axilar. Categoría IB

 

–Retirar el catéter arterial lo más pronto posible y no mantenerlo más de lo necesario. Categoria II

 

– Utilizar transductores descartables en lugar de reusables cuando es posible. Categoría IB

 

– Mantener estériles todos los componentes del sistema del monitoreo de presión (incluyendo dispositivos de calibración y solución a infundir). Categoría IA

 

5) Reemplazo de los sets de administración

 

Reemplazar el sistema de administración, incluyendo los paralelos y dispositivos, a intervalos de 96 horas maximo 7 días. Categoría IA

 

Reemplazar las tubuladuras para administrar sangre, productos derivados de la sangre o emulsiones lipídicas (aquellas combinadas con aminoácidos y glucosa en una mezcla 3 en 1 o en infusión separada) dentro de las 24 horas de comenzada la infusión. Categoría IB

 

Las tubuladuras usadas para infusiones de propofol se deben recambiar cada 6-12 hs dependiendo de las recomendaciones del fabricante. Categoría IA

 

6) Medicación parenteral multidosis y fluidos parenterales

 

No usar frascos de fluidos parenterales que presenten turbidez, roturas, partículas de materia extraña o con fecha de vencimiento pasada. CATEGORÍA IB

 

No guardar ni combinar sobrantes de ampollas de dosis única para uso posterior. CATEGORÍA IA

 

Si se utilizan frascos multidosis, refrigerar en envase luego de la apertura si el fabricante lo recomienda. CATEGORIA II.

 

Limpiar el tapón de goma del frasco multidosis con alcohol al 70% antes de ingresar al envase. CATEGORÍA IA

 

Descartar los frascos multidosis si la esterilidad está comprometida. CATEGORÍA IA

 

Todos los envases multidosis deberían fecharse cuando se utilizan por primera vez y no deben ser utilizados luego del periodo de expiración que menciona el fabricante. CATEGORIA IC.

 

Completar la infusión de soluciones que contienen lípidos dentro de las 24 hs (ejemplo soluciones 3 en 1) CATEGORÍA IB

 

Completar la infusión de emulsiones lipídicas solas dentro de las 12 hs de colocada. Si las consideraciones de volumen requieren más tiempo, la infusión debería ser completada dentro de las 24 horas. CATEGORÍA IB

 

La administración de sangre o productos derivados se debe completar dentro de las 4 hs de colocada. CATEGORÍA II

 

 

 

Paquete de medidas para catéteres venosos centrales

 

• Paquete de medidas para la inserción:

 

1-Higiene de manos.

 

2-Maximas precauciones de barrera durante la inserción.

 

3- Antisepsia de la piel con clorhexidina.

 

4-Cobertor estéril.

 

5-Evitar la vena femoral en pacientes adultos.

 

• Paquete de medidas para el mantenimiento

 

1-Higiene de manos.

 

2-Antisepsia de la piel con clorhexidina en el cambio de apósito.

 

3-Cobertura intacta.

 

4-Desinfeccion con alcohol de las conexiones.

 

5-Remocion de los catéteres innecesarios.

 

RECOMENDACIÓN/NORMAS PARA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD (NACS)

 

Se ha observado que en 83% de los episodios de neumonías nosocomiales ocurren asociadas a ventilación mecánica

 

Importancia del problema:

 Incidencia: 25% de las infecciones en UTI

 50% de la prescripción de ATB en UTI

 Alta morbilidad (Aumento en 12 días promedio hospitalización)

 Mortalidad atribuíble 33-55% (bacteriemia, multiresistencia)

La definición se basa en:

• criterios radiológicos: la aparición de un infiltrado nuevo
• criterios clínicos: secreciones purulentas, fiebre, leucocitosis o leucopenia, hipotensión, etc.

 

 

Los factores de riesgo más frecuentes asociados son: el tipo y la duración de la respiración mecánica, la calidad de la atención respiratoria, la gravedad del estado del paciente y el uso previo de antibióticos.

 

Patogénesis: es crítico para el desarrollo de neumonía asociada a los cuidados de salud la colonización bacteriana del tracto aéreo-digestivo y su desplazamiento al tracto respiratorio inferior. La presencia del tubo endotraqueal constituye el riesgo mayor ya que permite deslizamiento de secreciones contaminadas y puede actuar como base del biofilm intraluminal.

 

La Bacteriología de las NACS está en relación con la flora de cada Institución, teniendo en cuenta que sólo 1/3 de los casos tienen confirmación bacteriológica.

 

De acuerdo al momento del inicio de la neumonía se puede establecer si se trata de una neumonía precoz o neumonía tardía dependiendo si el comienzo es antes o luego de las 96 horas de la intubación. Determinar esta característica es importante porque en general la neumonía precoz se asocia a microorganismos de la propia flora del paciente y por lo general sensibles a la mayoría de los antibióticos, mientras que en la tardía se asocia a microorganismos hospitalarios multiresistentes.

 

El Diagnóstico etiológico se puede realizar a través de Hemocultivos, métodos no broncoscópicos (aspirado traqueal) o métodos broncoscópicos.

 

Paquete de Medidas para la Prevención de la Neumonía en Pacientes con ARM

 

1. Higiene de Manos y uso de guantes para manipular secreciones
2. Elevación de la cabecera de la cama entre 30° y 45°.
3. Higiene bucal con antisético una vez por turno.
4. Uso y conservación adecuada de los elementos para la aspiración.

 

No se justifica:

 

• Toma rutinaria de estudios microbiológicos en pacientes o equipos
• Desinfección y esterilización rutinaria de la maquinaria interna de los ventiladores o equipos de anestesia
• Cambio rutinario de circuitos
• Uso rutinario de filtros en el circuito del ventilador

 

Respiradores

• La superficie externa de los respiradores debe mantenerse limpia, utilizando para ello los materiales sugeridos por el fabricante. Los circuitos internos de los respiradores utilizados para asistencia respiratoria o para apoyo anestésico no deben ser rutinariamente esterilizados o desinfectados entre pacientes.

 

Nebulizadores

 

Solo deben usarse líquidos estériles para nebulizar y aplicarse en forma aséptica

 

Traqueostomía

 

• La traqueostomía debe ser realizada únicamente en quirófano en condiciones de asepsia y bioseguridad, salvo cuando la situación del paciente lo impida.
• Las secreciones acumuladas en la cavidad oral y el espacio subglótico deben ser cuidadosamente removidas antes de la introducción del tubo endotraqueal, como así también antes de desinflar el manguito para el retiro del tubo endotraqueal
• La cánula de traqueostomía debería cambiarse cada 48 hs o según necesidad luego de la cicatrización de la ostomía, con técnica aséptica y cumpliendo con las normas de bioseguridad.
• Usar técnicas asépticas para cambiar el tubo de traqueostomía
• Las cánulas de traqueostomía deberían ser considerados material descartable

Circuitos del respirador

• Los circuitos y accesorios (cúpula del humidificador, trampas de agua, cámara de aerosolización, cánulas, sondas de aspiración) del respirador deben ser estériles para cada paciente
• Los circuitos y accesorios que el fabricante señale como rehusables, deben ser esterilizados entre paciente y paciente.
• No colocar filtros bacterianos entre el reservorio del humidificador y la tubuladura inspiratoria del circuito respiratorio
• Todo líquido que se introduce o medicación que sea nebulizada debe ser estéril.
• Usar agua estéril para llenar los humidificadores y para nebulizar
• No debe permitirse la acumulación de líquido o condensación en exceso en las mangueras del respirador. Este debe drenarse y descartarse periódicamente, en dirección contraria al paciente (tomando la precaución de evitar que dicho condensado se deslice hacia el paciente). Lávese las manos antes y después de este procedimiento.

• Evitar contaminación de la vía aérea del paciente con condensaciones del circuito: la desconexión del circuito y la manipulación de las tubuladuras, puede provocar movilización de condensados contaminados directamente en el pulmón. Manipular en dirección contraria al paciente.

RECOMENDACIÓN/ NORMAS PARA PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO (ISQ)

Se considera a la infección que ocurre dentro de los 30 días de la cirugíay hasta un año si hay colocación de cualquier prótesis.

Las heridas se clasifican en: heridas limpias, limpia-contaminadas, contaminadas y sucias.

Es conocido que los microorganismos que producen ISQ provienen de los siguientes orígenes principalmente: flora endógena del paciente y de las manos del personal. Otras fuentes importantes a tener en cuenta son las condiciones ambientales del quirófano y la siembra de la zona quirúrgica desde un foco distante de infección.

Para cada tipo de cirugía se establece un índice de riesgo de aparición de ISQ que se calcula en base a los siguientes parámetros:

• Tipo de procedimiento quirúrgico
• Tipo de herida
• Duración de la cirugía
• Score de ASA

Dentro de los factores predictores de infección se encuentran:

 tipo de herida

 duración de la cirugía

 clasificación ASA

 tipo de intervención

 cirujano

 factores de riesgo

 comorbilidad

 estancia hospitalaria previa

 uso previo de amtimicrobianos

 rehospitalización

 rasurado – baño prequirúrgico

 

 

 

 

 

 

Prevención de la ISQ en cirugía programada: se establece claramente la necesidad de:

 

Cuidado Pre – operatorio: tratar infecciones a distancia (A II). Controlar glucemia (A II). Cese tabáquico 30 días antes de la cirugía (A II). NO remover vello a menos que interfiera con cirugía (A I), si fuera necesario cortarlo al ras NO usar afeitadoras.

 

Cuidado Intraoperatorio: higiene de manos quirúrgicas con antisépticos (A II), profilaxis antibiótica adecuada en tiempo de colocación, tipo y duración (A I), contar con material estéril controlado (B I). Lavar y limpiar la piel con antise´ptico alrededor del sitio de incisión (A III). Manipulación cuidadosa de los tejidos por parte del cirujano (A II). Minimizar el tiempo de la cirugía (A III). Minimizar el tráfico del personal.

 

Cuidado Pos – operatorio: mantenr la normoglucemia y la normotermia. Cuidado de la herida operatoria.

 

Notas:

 

Baño prequirúrgico: No hay prueba de que el número de duchas preoperatorias tenga incidencia en disminuir la infección del sitio quirúrugico, pero muchos estudios refieren que debe tener lugar lo más próximo a realizarse el acto operatorio. Se debe asesorar a los pacientes a realizar ducha con antiséptico al menos desde el día previo a la cirugía y no debería faltar el día de la cirugía. El personal de enfermería o el designado debe ayudar a dar el baño en cama en aquellos pacientes imposibilitados de hacerlo por sus propios medios.

 

Paquete de Medidas para Prevenir Infecciones en Sitio Quirúrugico

 

1. Correcta Higiene de Manos.
2. Uso adecuado de Profilaxis pre-quirúrgica en tiempo y forma (A I)
3. Evitar el rasurado, si fuera necesario usar clipper de recorte de vello.
4. Control de la glucemia pre y post operatoria.
5. Mantener normotermia o evitar hipotermia post operatoria.

BIBLIOGRAFÍA

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Organización Mundial de la Salud – 2010

Donald E. Craven Chest 2006;130;251-260

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416

Peleg A. NEJM. 2010;362:1804-13.