Manual de Bioseguridad para Establecimientos de Salud – Capítulo 21 Guías Para La Profilaxis Postexposición Al HIV, HBV Y HCV

CAPITULO XXI

Dra. Atorri, Silvia

Dra. Cabral, Myrna

Dr. Abate, Hector

INTRODUCCIÓN

• Anualmente se diagnostican en el mundo 2.7millones de nuevos casos de HIV.
• El personal de salud está expuesto a un alto riesgo de contacto con sangre y fluidos corporales de sujetos infectados por el virus.
• La infección por el HIV no es una consecuencia inmediata de la exposición al virus, por lo cual, existiría una ventana posterior a la exposición que permita la prevención de la infección.

Profilaxis Postexposición (PPE)

Conjunto de medidas que se ofrecen a una persona expuesta al HIV (u otros virus) para evitar la infección.

En toda exposición existen dos actores fundamentales:

 

• • Expuesto: Todo aquel que tiene riesgo de contraer la enfermedad por haber estado en contacto con sangre o fluidos corporales de sujetos infectados.
  • Fuente: Todo aquella persona infectada, que a través de sus fluidos corporales puede contagiar la enfermedad.

Existen dos tipos de exposición:

• Ocupacional: situaciones relacionadas con salpicaduras o elementos punzo cortantes potencialmente contaminados con fluidos orgánicos (sangre, LCR, secreciones de cuello uterino, vaginales y semen) producidos durante la actividad laboral del personal profesional o no profesional.
• No ocupacional: es aquella producida fuera del ámbito laboral que incluye exposición tanto vaginal como anal, receptiva o incertiva, rotura o deslizamiento de preservativos, violación o exposición accidental con elementos punzo cortantes o compartir agujas los usuarios de drogas endovenosas.

EXPOSICIÓN OCUPACIONAL

• Riesgo de transmisión del HIV:

La concentración del VIH en sangre varía de 100 a 10.000 partículas virales/ml y en estado seco la concentración se reduce un 90-99%, en horas.

 

• • • • Vía percutánea 0,3% (0,2-0,5).
      • Contacto con mucosas o piel injuriada 0,09% (0,006-0,5)
      • Encuentro sexual no violento el riesgo de infección es de 0,01- 0,02%.

• Fluidos potencialmente infectantes: sangre, secreciones genitales, LCR, líquido sinovial, pleural, pericárdico, peritoneal y amniótico.
• Factores asociados a mayor riesgo:

• • • • Cantidad de sangre: sangre visible, aguja usada para punzar vena o arteria y punción profunda.
      • Inóculo viral: fuente con enfermedad avanzada (mayor carga viral y menor recuento de CD4).
      • Contacto prolongado con mucosas o piel visiblemente injuriada.

• Estratificación del riesgo:

Riesgo de transmisión del HIV:

Riesgo mayor: gran volumen de material infectante y gran inóculo. Por ejemplo, inyección profunda con una aguja hueca de diámetro mayor, previamente colocada en una vena o arteria del paciente más una fuente con enfermedad avanzada o infección retroviral aguda.

Riesgo incrementado: gran volumen de material infectante o gran inóculo viral, o contacto prolongado con mucosas (o piel cuya integridad esté visiblemente comprometida).

Riesgo mínimo: ninguno de los previos. Por ejemplo injuria con una aguja sólida sin sangre, proveniente de un paciente asintomático con infección por HIV.

Tipo de exposición con fuente conocida VIH (+)	Riesgo estimado
Coito receptivo anal	1/120
Coito vaginal receptivo	1/1000
Felatio/cunilingus/mordisco	No medible
Equipos inyectables contaminados con sangre	1/150
Injuria punzo cortante ocupacional	1/333
Exposición no ocupacional con mucosas y piel intacta	No medible
Injuria punzo cortante de la comunidad	No medible

Los accidentes ocupacionales y no ocupacionales raramente han tenido como consecuencia una infección por VIH

Riesgo de transmisión del HBV:

El VHB se encuentra en una concentración de 100 millones de partículas virales/ml de sangre de personas infectadas y permanece viable en las superficies, en estado seco, una semana o más. En bancos de sangre de Argentina, la positividad para VHB es de 0,23%.

Vía percutánea:

• Con HBsAg (+) y HBeAg (+): 37-62%.
• Con HBsAg (+) y HBeAg(-): 23-37%.

Contacto con mucosas o piel lastimada con sangre o fluidos. Tener en cuenta que el virus de la hepatitis B puede permanecer activo hasta 1 hora en el ambiente, por lo cual, esta vía de transmisión podría resultar la más frecuente en el medio hospitalario.

Riesgo de transmisión de HCV:

El VHC es frágil y no hay datos suficientes para valorar la sobrevida en el medio ambiente. Entre los años 2006-2007, en la provincia de Mendoza, según datos obtenidos en tres campañas de screening serológicos, la prevalencia de anticuerpos para infección por VHC fue 1,4% y en los individuos sin factores de riesgo asociados fue 0,8%.

• Vía percutánea (agujas huecas): 1,8% (0-7%).
• Mucosas o piel lastimada: casi nulo.

Es mínimo el riesgo de adquisición de enfermedades transmitidas por la sangre, en un pinchazo en la vía pública, como consecuencia de la baja prevalencia de estas infecciones en nuestro medio, la mayoría de las veces no se detecta sangre en la aguja y si se detecta es escasa y seca. Además, con frecuencia la fuente es desconocida.

CARACTERÍSTICAS NECESARIAS PARA INDICAR LA PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN HIV

Cuando el accidentado realiza la consulta medica, se deberá realizar:

a) Minucioso interrogatorio y examen físico

b) En lo posible identificar la situación infectológica de la fuente

c) Categorizar la situación en:

-accidente por salpicadura/punzo-cortante ocupacional

-accidente punzo-cortante no ocupacional o de la comunidad

-violencia sexual

d) Concientizar sobre la importancia de efectuar los estudios correspondientes, la adherencia a la profilaxis indicada, en caso de ser necesaria, y el seguimiento adecuado.

e) Lavar con agua y jabón la piel y con solución fisiológica las mucosas en los casos de accidentes por salpicadura/punzo-cortante.

f) Se requiere un testeo de anticuerpos basales (serología), los más inmediato posible, para VHB (HBsAg, anti HBcAg y agregar antiHBsAg si tiene vacuna para Hepatitis B), para VHC y VIH.

Características de la Fuente

Exposición Ocupacional:

• Debe ser HIV positiva.
• Solicitar test rápido para HIV, serología para HBV y HCV.
• No se recomienda pedir Ag p24 ni carga viral.
• Si fuera desconocida: considerar PPE en sitios donde se atienden personas con HIV.

Características del Expuesto

• Debe ser HIV negativo.
• Solicitar test rápido para HIV.
• Solicitar además HBsAg, HBV anti core y HCV.
• En personas vacunadas para HBV: medir título de Ac anti HBs.
• Solicitar hemograma, hepatograma y función renal basales.

 

 

Características del tipo de exposición

• Exposición Ocupacional:
  • Considerar si fue por aguja hueca o elemento sólido, si había sangre visible, si el elemento se había utilizado para la punción de una vena o arteria o para punción profunda o de cavidades.
  • Contacto con mucosas o piel: considerar tipo de fluido, tiempo de exposición e integridad de la piel.

 

Tiempo y Duración

• El mayor beneficio se ha observado cuando se inicia dentro de las 2 a 6 hs, eventualmente hasta 24 hs y como máximo 72 hs. dentro de las 36 hs (máximo 72 hs).
• Duración de PPE: 28 días.

Esquemas

Régimen básico

• De elección: AZT 600 mg/día + 3TC 300 mg/día. Presentación: comp. 300/150 mg, indicar 1 comp. c/12 hs.
• Alternativa: tenofovir 300 mg/día + emtricitabina 200 mg/día Presentación: comp. 300/200. Indicar 1 comp/día.

Régimen ampliado

• Régimen básico + 1 de los siguientes:
  • Lopinavir 800 mg/día + ritonavir 200 mg/día. Presentación: comp. 200/100 mg. Indicar 2 c/12 hs.
  • Atazanavir 400 mg/día. Presentación: caps. 200 mg. Indicar 2 caps. c/24 hs.
  • Nelfinavir 2.500 mg/día en dos tomas. Indicar 5 comp. de 250 mg. c/12 hs.
  • Efavirenz 600 mg. c/24 hs

Dosis pediátricas:

AZT 180 mg/m2 cada 12 hs

3TC 4mg/kg (Mx: 150 mgr/dosis) cada 12 hs.

Nelfinavir 50-60mg/kg cada 12hs

Presentaciónes:

-Zidovudina (AZT) 10 mg/ml por 240 ml.

-Lamivudina (3TC) 1 g/100 ml por 240 ml

-Nevirapina 50 mg/5 ml por 240 ml

PPE RECOMENDADA EN HERIDAS PERCUTÁNEAS    

*HIV (+) tipo 1: Infección asintomática o carga viral baja ( < 1500 cop/ml

**HIV (+) TIPO2: Infección sintomática, primo infección o carga viral alta.

***Fuente con serología desconocida para HIV, por ej. Persona fallecida de la cual no hay muestras.

****Fuente desconocida, por ej. una aguja de un descartador.

1 Menos severa por ej. Aguja solida y herida superficial.

2 Más severa: por ej. Gran aguja hueca, herida profunda, sangre visible en el dispositivo, o una aguja utilizada en arteria o vena de un paciente.

PPE PARA SALPICADURAS SOBRE MUCOSAS O PIEL NO INTACTA (DERMATITIS, ABRASIONES O HERIDAS ABIERTAS).

Tipo de exposición	HIV (+) tipo 1*	HIV (+) tipo 2 **	Fuente conocida pero serología desconocida***	Fuente desconocida****	HIV –
Volumen pequeño 1	Considerar PPE básica	Recomendar PPE básica	Habitualmente no PPE	Habitualmente no PPE	No PPE
Gran Volumen2	Recomendar PPE básica	Recomendar PPE ampliada	Considerar PPE básica para fuente con factores de riesgo para HIV.	Considerar PPE básica en sitios donde se atienden personas con HIV

1 Volumen pequeño: por ej. Pocas gotas.

2 Gran volumen: por ej salpicadura con gran cantidad de sangre.

RECOMENDACIONES PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN HEPATITIS B.                                                                    

Vacunación y respuestas de anticuerpos en trabajadores.	HBsAg positivo	HBsAg negativo	Respuesta desconocida
No vacunado	HBIG x 1 iniciar vacuna HB	Iniciar vacuna HB	Iniciar vacuna HB
Previamente vacunado
Respondedor conocido	No tratamiento	No tratamiento	No tratamiento
No Respondedor conocido	HBIG x 1 e inicio de revacunación.	No tratamiento	Si hay alto riesgo tratamiento como si HBsAg positivo.
Respuesta de Ac desconocida	Dosaje de anti-HBs. 1-si es adecuada no tratamiento 2-si es inadecuada administrar HBIG x1 y vacuna	No tratamiento	Dosaje de anti-HBs. 1-si es adecuada no tratamiento 2-si es inadecuada administrar y chequear títulos en 1-2 meses.

PROFILAXIS PARA HCV

• No existe ningún fármaco que evite la infección por HCV.
• Se recomienda el seguimiento y detección temprana de la enfermedad para tratarla.

HERIDAS

Evaluar la necesidad de profilaxis antitetánica según dosis de vacunas (antecedente vaccinal) y características de la herida.

Dosis vacuna antitetánica	Herida limpia		Otras heridas	(contaminadas con basura, heces, tierra o saliva, quemaduras, aplastamientos, etc)
	Vacuna	Inmunoglobulina antitetánica (250-500 UI)	Vacuna	Inmunoglobulina antitetánica
Desconocida o < 3 dosis	Si	No	Si	Si
≥ 3 dosis	No*	No	No**	No

*Se indica si pasaron más de 10 años de la última dosis.

**Se indica si pasaron más de 5 años de la última dosis.

CONCLUSIONES

• La profilaxis postexposición ha demostrado ser una estrategia útil para la prevención de infección por HIV, con reducción del riesgo de hasta un 80%.
• La rapidez con la que se inicia es fundamental para lograr buenos resultados.
• La mejor forma de prevención continúa siendo la aplicación y cumplimiento de medidas de bioseguridad en el ámbito laboral.

BIBLIOGRAFÍA

1-      Australian Guidelines for Non-Occupational Post Exposure Prophylaxis. Australian Government. Department of Health and Ageing. Approved March 2007. Online ISBN:174186125X

2-     Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other monoccupational exposure HIV in the United States (on line) CDC.www.cdc.gov

3-     American Academy of Pediatrics. Infecciones de Transmisión Sexual en adolescentes y niños. En: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mc Millan JA, Dirs.Reed Book 2007. Enfermedades Infecciosas en Pediatría 27a ed. Médica Panamericana: Madrid; 2007: 179-91.

4-     Cuello H; Perez R; Lo Castro I y col. Estudio de prevalencia de la infección por el VHC en población adulta con factores de riesgo asociados en 6 departamentos de la provincia de Mendoza

5- Needle stick injuries in the community. Canadian Paediatric Society. Pediatr Child Health. 2008; 13 (3): 205-210.

6- Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV,HCV and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MWR 2001 (Vol 50) No RR-11.