Manual de Bioseguridad para Establecimientos de Salud – Capítulo 20 Inmunizaciones En El Personal De Salud

CAPITULO XX

Dr. Abate, Hector

Dr. Pena, Eduardo

Introducción

Los programas de inmunización han logrado reducir drásticamente la morbi-mortalidad de enfermedades infecciosas prevenibles por vacunas.

Inmunización: Acción de conferir inmunidad mediante la administración de antígenos (inmunización activa) o mediante la administración de anticuerpos específicos (inmunización pasiva).

                  Vacunación: Se refiere al acto físico de administración de la vacuna.

Vacuna: Suspensión de microorganismos vivos atenuados o inactivados, o sus fracciones, que son administrados al individuo sano susceptible, con el objeto de inducir inmunidad protectora contra la enfermedad infecciosa correspondiente.

La Vacunación en los trabajadores argentinos está enmarcada en el artículo 21 del Decreto 351/79 entre los requisitos de los Servicios de Medicina del Trabajo, como Obligación del Médico del Trabajo de la Empresa

Corresponde la vacunación de acuerdo a la OMS/OPS a los Niveles de Prevención Primaria Especifica, junto con Higiene y Seguridad del trabajo, Higiene y seguridad de la Vida Familiar y Calidad del medio ambiente.

Se considera personal de la salud (PS) al grupo integrado por todas aquellas personas que tienen contacto con los pacientes o con materiales potencialmente infectantes. Este grupo abarca, por lo tanto, a médicos, enfermeras, kinesiólogos, bioquímicos, farmacéuticos, nutricionistas, personal de laboratorio, mucamas, personal administrativo y todo otro personal que cumpla funciones en el área de salud y reúna los criterios arriba expuestos. Un uso óptimo de los agentes inmunizantes salvaguarda la salud de los trabajadores y protege a los pacientes de enfermarse por la exposición al personal de salud infectado.

Por sus características laborales, el personal de la salud está expuesto a contraer enfermedades infecciosas a través de la vía aérea (sarampión, rubéola, tuberculosis, influenza, tos convulsa, difteria, varicela), por contacto con sustancias contaminadas (hepatitis A) o por transmisión parenteral (hepatitis B, hepatitis C, VIH). En el caso de algunas enfermedades, el impacto más importante consiste en la morbilidad del personal afectado (p. ej., hepatitis B); en otros, tiene especial importancia la afectación del personal femenino en período fértil, con el consiguiente riesgo de transmisión vertical (rubéola, varicela, sarampión, citomegalovirus), mientras que para otras enfermedades (influenza, tos convulsa, rubéola, varicela, etc.) debe considerarse, además, el aumento de la morbimortalidad en los pacientes atendidos que se pudieran contagiar de los profesionales afectados. También debe tenerse en cuenta el ausentismo laboral y su impacto en el funcionamiento del sistema de salud.

Por esta razón, para la prevención de infecciones asociadas al cuidado de la salud, se plantean como medidas fundamentales el lavado de manos, la implementación de precauciones estándar y la vacunación del personal de la salud.

PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES EN EL PERSONAL DE SALUD

* Al ingresar a la tarea asistencial, todo PS debería ser evaluado por la Institución a través del sector o área que la Dirección del Establecimiento estime más conveniente.

* El PS será asesorado sobre los riesgos inherentes a su profesión, de sus derechos y obligaciones.

* Debe evaluarse la posibilidad de presencia de enfermedades actuales en el PS.

* Revisar la historia clínica del mismo en especial enfermedades previas.

* Estado de inmunizaciones previas.

Programa de vacunación del personal de la salud

Las instituciones de salud deben contar con un programa de vacunación de su personal. Este programa debería incluir las siguientes acciones:

• Evaluación de los antecedentes de todo el personal en relación con enfermedades prevenibles por vacunas.

• Estudios serológicos antes de la vacunación (p. ej., sarampión, rubéola, varicela, hepatitis A), a fin de vacunar solo a los susceptibles. En aquellas situaciones en que el recurso no estuviera disponible, se realizará la vacunación sin estudio previo (vacunación “sucia”).

• Registro de las vacunas administradas y de las serologías realizadas

.Registro de Reacciones supuestamente atribuidas a vacunas e inmunizaciones (ESAVI) .Registro adecuado por escrito y firma del PS en caso de negarse a recibir vacunas/inmunizaciones recomendadas.

• Provisión y administración de las vacunas.

• Control de la respuesta inmune para las vacunas en las que estuviera indicado (p. ej., hepatitis B).

• Evaluación del esquema de vacunación del personal de la salud que presenta indicaciones por pertenecer a grupos de riesgo (inmunosuprimidos, enfermedades cardíacas y pulmonares crónicas, etc.).

 

VACUNAS RECOMENDADAS A TODO EL PERSONAL DE SALUD

 

• Hepatitis B.
• Influenza.
• Triple viral (Sarampión, rubéola y parotiditis).
• Varicela.
• Triple bacteriana acelular (dTap).
• Doble bacteriana (dT).
• Hepatitis A.
• Neisseria meningitidis.

 

ESQUEMA VACUNACIÓN DEL PERSONAL DE LA SALUD

Vacuna	Indicación y esquema
Hepatitis B	Tres dosis (0,1 y 6 meses) IM. Dosar Anti- HBsAg 1 mes luego de la última dosis.
Influenza	Una dosis anual en época pre-epidémica.
Triple viral (SRP).	Serología negativa: 2 dosis (0 – 1 mes).
Varicela	Serología negative: 2 dosis (0 – 1 mes).
Tétanos- difteria- pertussis (dTap). Tétanos- Difteria (dT).	Dosis única (al personal que asiste niños menores de un año) Una dosis cada 10 años.
Hepatitis A	La vacunación está recomendada para el personal de laboratorio que manipulen muestras que contengan el virus y empleados de mestranza que manejen residuos y servicios sanitarios. Dada la baja circulación actual del virus de la hepatitis A en nuestro país, no se recomienda la vacunación rutinaria del personal de salud, salvo situaciones epidemiológicas que lo justificaran. Se debe realizar serología previa, para descartar infección anterior.
Meningococo	Esquema adecuado según riesgo epidemiológico.

Hepatitis B

El PS puede adquirir hepatitis B a través de la inoculación parenteral o la exposición al virus por mucosas o piel no intacta. El riesgo de adquirir la infección es mayor para la inoculación que para la exposición y su frecuencia dependerá del estado de la fuente. En el caso de contacto con fuentes con antígeno de superficie (HBsAg) positivas, la probabilidad de enfermedad clínica es del 1 al 6%, y la de presentar evidencias serológicas de infección, del 23 al 37%. Si la fuente es antígeno “e “ positiva (HBeAg+), lo cual está indicando alta replicación viral, las probabilidades son del 22 al 31% y del 37 al 62%, respectivamente. Entre el 5 y el 10% del personal infectado desarrollará formas crónicas que pueden derivar en serias complicaciones y comprometer la vida (cirrosis y hepatocarcinoma) si no se diagnostican y tratan con los antivirales indicados.

Para la protección contra hepatitis B se utiliza una vacuna recombinante obtenida por ingeniería genética. El esquema habitual es de tres dosis (0, 1 y 6 meses) aplicadas en forma intramuscular en el deltoides. En el caso de esquemas incompletos o atrasados, se debe aplicar las dosis faltantes; no es necesario reiniciar los esquemas.

El 90% del PS vacunado presenta títulos protectores consistentes en una determinación de anticuerpo contra el antígeno de superficie (Anti-HBsAg cuantitativo) mayores a 10 mUI/ml. Este estudio debe realizarse uno a dos meses después de recibir la tercera dosis de vacuna. El nivel de anticuerpos cae con el tiempo y puede no ser detectable luego de cinco años, pero la protección persiste por un fenómeno de memoria inmunológica (aumento de los títulos protectores ante el contacto con el virus).

En el caso de que algún integrante del PS no respondiera a un esquema completo, debe repetirlo y se determinará de nuevo el Ac. AntiHBs cuantitativo para observar la respuesta. Aquellos que tienen resultado negativo por segunda vez son considerados “no respondedores” y deben recibir profilaxis postexposición con gammaglobulina específica contra la hepatitis B (IGHB) en caso de sufrir herida percutánea o exposición de mucosas con fuente positiva o de alto riesgo (no se deben indicar esquemas adicionales de vacunación). En estos casos, se sugiere además investigar la presencia de HBsAg y Anticore HB.

No se recomienda el control periódico de la respuesta inmune en aquellos de los que ya sepa que han sido “respondedores”.

En todos los casos de exposición a material biológico debe evaluarse la fuente de esta y el estado inmunológico del expuesto, a fin de decidir la implementación de profilaxis postexposición para la infección por hepatitis B (Ver capitulo Profilaxis Post Exposición en accidentes punzocortantes).

* Ley 24.151. Ley de Vacunación Obligatoria contra la Hepatitis B en personal de salud. Declárase obligatoria la vacunación contra la hepatitis B para todas las personas que desarrollen actividades en el campo de la salud.

Sanción: 29.09.92. Promulgación: 22.10.92 (Aplicación art. 70. C. Nacional)

Influenza

El PS infectado juega un rol importante en la transmisión del virus a pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones, si se tiene en cuenta que el 23% del personal infectado no presenta síntomas de enfermedad. Un estudio realizado en nuestro país durante la pandemia por Influenza A H1N1 2009 mostró que el PS tuvo mayor tasa de internación por infección respiratoria aguda grave que la población general (69,6/100.000 vs 20,3/100.000 habitantes).

Esta es una razón de peso para recomendar la vacunación anual del PS contra la influenza. Los objetivos de esta práctica, en suma, son evitar la transmisión a los pacientes con riesgo aumentado de desarrollar complicaciones de la influenza; disminuir la morbimortalidad en el personal de la salud, y reducir el ausentismo laboral preservando la integridad del sistema de salud.

Para la vacunación se utiliza un producto inmunógeno elaborado con virus inactivados, que incluye en su composición tres cepas (dos del tipo A —H1N1 y H3N2— y una del tipo B) seleccionadas por la Organización Mundial de la Salud sobre la base de estudios de vigilancia anual. Por lo general, la composición se modifica todos los años y suele ser diferente para los hemisferios Norte y Sur. Como ya se mencionó, se debe administrar todos los años en época preepidémica, por vía intramuscular, en el deltoides. Si se hubiera perdido la oportunidad antes del comienzo del invierno, podrá indicarse hasta inicios de la primavera.

Esta vacuna está incluida en el Calendario Nacional de Vacunación para su indicación en todo el PS, a partir de 2011 (Resolución 35/2011).

Por tratarse de una vacuna inactivada puede utilizarse sin riesgos en embarazadas y en huéspedes inmunocomprometidos.

El uso de vacunación contra influenza en el personal de la salud ha demostrado disminuir la internación y la mortalidad por esta enfermedad en aquellas instituciones que la han implementado.

* RESOLUCIÓN 35/2011. MINISTERIO DE SALUD (M.S.)  Artículo 1º.- Incorpórase al PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES con carácter gratuito y obligatorio, la inmunización con la vacuna antigripal al personal de salud, embarazadas, puérperas (madres de niños menores de SEIS (6) meses) y niños entre SEIS (6) meses a VEINTICUATTRO (24) meses

Sarampión-Rubéola-Parotiditis

Si bien la incidencia de estas tres enfermedades ha caído a partir de la incorporación de la vacuna triple y doble viral al Calendario Nacional de Vacunación, sigue existiendo la posibilidad de transmisión en el ámbito de las instituciones de salud, y se han comunicado incluso brotes hospitalarios. Esto se debe, en parte, a la alta transmisibilidad de estos agentes (por gota, en el caso de la rubéola; por aerosol, en los de la parotiditis y el sarampión) y a que los pacientes pueden transmitirlas durante el período de incubación.

Para la prevención se utiliza la vacuna triple viral. Esta debe administrarse a todo el personal que carezca de documentación de inmunidad, considerando como tal lo siguiente:

* Evidencias serológicas de inmunidad (IgG sarampión y rubéola positivas). En el caso de que no se disponga del recurso y no haya otras evidencias de inmunidad previa, se podrá realizar la vacunación sin realizar antes el estudio (vacunación “sucia”)

* Presentar esquema completo de vacunación documentado por escrito: dos dosis de triple viral, la primera luego de cumplir un año de vida; la segunda, al menos un mes más tarde. Alternativamente, puede ser una dosis de triple viral y otra de doble viral.

* Haber nacido en la Argentina antes de 1972. En el caso de mujeres susceptibles con posibilidad futura de embarazo, se deberá vacunar sin importar la edad.

El antecedente clínico de enfermedad no es válido para la documentación, debido al posible parecido clínico con otras enfermedades eruptivas. En estos casos, se recomienda la confirmación serológica en forma obligatoria.

El esquema recomendado para el personal no inmunizado es de dos dosis de triple viral o una dosis de triple viral y otra de doble viral separadas por 1 mes.

La administración es subcutánea en el deltoides. Por ser una vacuna a virus atenuados esta contraindicada en embarazadas. En caso de huéspedes inmunosuprimidos debe evaluarse su uso en cada caso.

En el caso de personal no inmunizado que refiera contacto con pacientes con sarampión puede realizarse la profilaxis post-exposición administrando una dosis de vacuna triple o doble viral dentro de las 72 hs de producido el contacto. Si se tratara de una mujer embarazada o un huésped inmunosuprimido se deberá utilizar gamaglobulina sérica humana (0,25 ml/kg o 0,5 ml/kg en el inmunocomprometido, con una dosis máxima de 15 ml) dentro de los 6 días de la exposición.

En el caso de exposición a rubeola o parotiditis, no existe una profilaxis post exposición efectiva.

Varicela

El virus Varicela Zoster es responsable de la varicela y el herpes zoster. Su transmisión se produce por contacto con secreciones respiratorias, fluido contenido en las vesículas o a través de aerosoles. Se han descripto brotes nosocomiales originados en pacientes, personal de la salud o visitas. Si bien es considerada una enfermedad moderada en niños puede presentar formas graves y ser causa de muerte en poblaciones como neonatos, adultos e inmunocomprometidos.

Se considera que el personal esta inmunizado y no requiere vacunación en las siguientes situaciones

1. Antecedente clínico de varicela.

2. Evidencia serológica de enfermedad previa

3. Constancia de vacunación.

 

Se recomienda el estudio serológico previo a la vacunación dado que esta intervención es costo-efectiva.

 

 

La tasa de transmisión del virus vacunal es baja. En consecuencia, no es necesario aislar al personal vacunado, en el caso en que se presentara erupción después de la vacunación. Sin embargo, en casos de erupción localizada, se sugiere que el personal no atienda a pacientes inmunocomprometidos. Si la erupción fuera generalizada, debe evitarse el contacto con pacientes hasta su total resolución en costras.

 

Todo el personal que refiera contacto con casos de varicela o zoster debe ser evaluado para determinar su susceptibilidad al virus. En caso de no ser inmune (ver definiciones mas arriba) debe suspender sus actividades entre el 8º y el 21º día luego del contacto. Si se trata de una embarazada o huésped inmunosuprimido debe recibir gamaglobulina hiperinmune antivaricela zoster 0,5 – 1 ml/kg   o 125 U/10 kg dentro de las 96 hs. En estos casos la suspensión de actividades se prolongará hasta el día 28. El resto del personal puede recibir una dosis de vacuna anti varicela dentro de los 3 a 5 días post exposición. Puede considerarse el uso de Acyclovir como profilaxis post- exposición en dosis 20mg/Kg. durante 5 días a partir de los 5 a 7 días de contacto

 

El personal que presente enfermedad clínica retomará sus tareas una vez que las lesiones entren en etapa costrosa

 

Triple bacteriana (dTpa)

 

En los últimos años se ha observado un aumento en la frecuencia de tos convulsa, enfermedad producida por Bordetella pertussis sobre todo en niños, adolescentes y adultos. Estos tienen además un rol en la transmisión a niños susceptibles, siendo causa de morbi-mortalidad en esta población. Las razones para esta reaparición de una enfermedad en poblaciones con alta cobertura de vacunación serian las siguientes:

 

1. La pérdida de la inmunidad contra B. pertussis en adolescentes y adultos vacunados en la infancia.

 

2. La enfermedad no genera inmunidad efectiva a largo plazo.

 

3. Mejoría en los sistemas de vigilancia por mayor disponibilidad de metodología diagnóstica.

 

El PS cumple un rol de importancia como reservorio de la infección al comportarse como portador asintomático o presentar formas atípicas que no son diagnosticadas ni tratadas correctamente.

 

Está indicada la vacuna para el personal en contacto con niños menores de un año. El esquema recomendado es de una dosis seguida luego por los refuerzos habituales de doble adulto. La vacuna se administrará independientemente del intervalo transcurrido luego de la última dosis de doble adulto.

 

Doble bacteriana (dT)

 

La vacunación contra tétanos y difteria debe completarse con una dosis de vacuna doble bacteriana cada 10 años luego de completar el esquema primario de tres dosis (administrado por calendario o profilaxis antitetánica documentadas por escrito). En caso de haber pasado más de diez años de la última dosis, solo se aplicará un refuerzo (No debe repetirse un nuevo esquema primario).

 

Hepatitis A

 

El virus de la Hepatitis A se transmite por contacto con heces o alimentos y aguas contaminadas. La prevención de la transmisión en las instituciones de salud se basa en la adherencia a las precauciones estándares, especialmente el lavado de manos y el uso de guantes para el manejo de pacientes y sus secreciones.

 

La inmunización está recomendada en los trabajadores de laboratorios que manejen muestras que contengan virus de hepatitis A y empleados de maestranza que manejen residuos y servicios sanitarios.

 

Dada la posibilidad de formas asintomáticas, se deberá realizar un dosaje de IgG anti Hepatitis A previo a la vacunación y en caso de ser positivo se considerará protegido al personal estudiado por lo que no deberá recibir la vacuna.

 

En el caso de exposición al virus de hepatitis A puede realizarse la profilaxis post-exposición con gammaglobulina sérica humana 0,02 ml/kg. administrada dentro de los 14 días de la exposición. El uso de la vacuna post- exposición ha demostrado su utilidad para la prevención de la infección administrada al igual que la gammaglobulina en los primeros 14 días post-contacto.

 

Neisseria meningitidis

 

Las precauciones respiratorias al realizar maniobras de riesgo en pacientes con infección meningocócica confirmada o presunta (p. ej. meningitis) previenen la transmisión del menigococo al personal de la salud. Por lo tanto la vacunación antimeningocócica está recomendada para los microbiólogos u otro personal de laboratorio con riesgo de exposición a Neisseria meningitidis. La vacuna deberá ser seleccionada en base a los serogrupos de meningococo más frecuentes según los datos epidemiológicos y a la efectividad de las vacunas. En nuestro país se encuentran disponibles vacunas polisacáridas contra los grupos B y C, conjugadas contra el grupo C y Tetravalente A, C, Y, W135 conjugada con la proteína CRM197

 

Otras vacunas : VACUNA ANTIRRÁBICA

 

La vacuna antirrábica se utiliza en dos modalidades estratégicas: esquemas de preexposición y de

 

Postexposición o tratamiento antirrábico.

 

Profilaxis preexposición se debe realizar cuando hay:

 

riesgo continuo queson aquellos que trabajan en ámbitos en los que el virus está presente en altas concentraciones, y en los que se puede adquirir no solo a través de mordeduras, sino por contacto con mucosas o por inhalación de aerosoles (incluye personal de laboratorios donde se trabaja con el virus, personal de laboratorios donde se producen vacunas o gammaglobulina antirrábica).

 

riesgo frecuente de exposición, los trabajadores de laboratorios en los que se efectúa diagnóstico de rabia, guardaparques, veterinarios y personal de veterinarias en regiones donde la rabia es enzoótica, y personas que manipulan murciélagos.

 

riesgo infrecuentede exposición (veterinarios y personas que controlan animales en áreas donde la rabia es poco común o rara, personas que trabajan en contacto con animales en zoológicos y reservas, y viajeros a áreas del mundo con rabia canina y acceso limitado al sistema de salud o potencial carencia de vacunas y gammaglobulina) deben efectuar un esquema preexposición.

 

El esquema de profilaxis preexposición con las vacunas de cultivo en líneas celulares se administran en tres dosis, los días 0, 7 y 21 al 28.

 

Además de las vacunas indicadas por el riesgo específico de ser PS, debe recordarse que todo el personal que presente factores de riesgo para otras enfermedades (comorbilidades cardíacas o pulmonares, inmunodepresión, etc.) deberá recibir la vacunación correspondiente de acuerdo a las recomendaciones habituales. Esto incluye a las vacunas arriba descriptas, en el caso que el personal tenga factores de riesgo que indiquen su inmunización

ESTRATEGIAS RECOMENDADAS

Dada la importancia de la inmunización del PS las instituciones deberán implementar estrategias tendientes a lograr la mayor cobertura de vacunación en su personal. Algunas de las intervenciones propuestas son las siguientes

1. Realizar difusión en la institución acerca de los riesgos de adquirir infecciones como consecuencia de la tarea profesional y la importancia de la vacunación en su prevención.

2. Informar acerca de los beneficios de las vacunas y aclarar los conceptos sobre los efectos adversos y contraindicaciones.

3. Facilitar la administración de la vacunas utilizando horarios ampliados que incluyan al personal de feriados y fin de semana. Se recomienda el uso de brigadas móviles devacunación para el personal con dificultad para dejar su puesto de trabajo (quirófanos, terapia intensiva, etc.)

4. Realizar actividades periódicas de capacitación a todo el PS respecto a vacunaciones /inmunizaciones para:

º Toma de conciencia del rol que representan estas estrategias para protección personal, la de sus compañeros de tareas, pacientes (internados o ambulatorios) y acompañantes (familiares o no)

º Fortalecer el funcionamiento del Programa de Inmunizaciones del PS en la institución.

Agradecemos la colaboración del Dr. Ruben Cerchiai en la revisión del capítulo

BIBLIOGRAFÍA

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